Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Когда организация обязана заключить договор». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Страхование работников осуществляется на основании заключенных со страховыми медицинскими организациями (СМО) договоров.
Каждый работодатель может получить список действующих СМО, обратившись в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) по месту своей регистрации. По данным Федерального фонда ОМС, в России зарегистрировано 120 СМО и 262 филиала СМО.
Согласно п. 3.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования (утв. ФФОМС 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, которые являются самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством формами собственности. Кроме того, данные организации должны обладать необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», и осуществлять свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
Заключить договор ОМС компания может с любой СМО, удовлетворяющей вышеуказанным критериям. Согласно ст. 6 Закона о медицинском страховании право выбора СМО принадлежит работнику, однако ст. 9 того же Закона предусматривает право страхователя на свободный выбор СМО. С одной стороны, работодатель, безусловно, может заключать договор с той или иной СМО, опираясь на ст. 421 ГК РФ, предусматривающую свободу при заключении договора. Но на наш взгляд, в случае заключения договора ОМС следует учитывать пожелания своих работников, поскольку именно они являются потребителями предоставляемых медицинских услуг.
Однако прежде чем оформлять сотрудничество с выбранной страховой компанией, следует помнить, что СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Наличие государственного разрешения на право осуществлять страховую деятельность является обязательным требованием, предъявляемым ст. 1 Закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». В данной лицензии обязательно должен быть указан соответствующий деятельности организации вид медицинского страхования (п. 1 ст. 32.9 Закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).
Страховая медицинская организация (Страховщик)
Страховая медицинская организация (страховщик) — это страховая компания, специализирующаяся на страховании по обязательному медицинскому страхованию и осуществляющая контроль за расходование средств медицинскими учреждениями, а также за полнотой и качеством оказываемых услуг медицинскими учреждениями. Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному лицензированию. Страховые компании без соответствующей лицензии осуществлять деятельность в сфере ОМС не могут. Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по договору ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ.
Список страховых случаев
Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:
- медико-санитарную помощь;
- скорую медицинскую помощь;
- профилактическую помощь.
Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:
список бесплатных услуг
- инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
- появления новообразований;
- болезней эндокринной системы;
- отдельные болезней имунной системы;
- болезней нервной системы;
- нарушения обмена веществ;
- болезни крови;
- болезней системы кровообращения;
- болезней уха;
- болезней глаз;
- болезней органов дыхания;
- болезней органов пищеварения;
- болезней мочеполовой системы;
- заболеваний кожи;
- болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
- травм, отравлений, обморожений;
- беременности, родов, послеродового периода и аборта;
- пороков развития (врожденных аномалий);
- хромосомных нарушений;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:
- стоматологические;
- онкологические;
- профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
- обеспечение лекарственными средствами;
- амбулаторное и стационарное лечение.
Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.
Срок изготовления полиса законодательно не установлен. Но стоит отметить, что согласно п. 7 разд. I Типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан СМО обязуется предоставить полисы в течение трех дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу. На практике случаются ситуации, когда срок изготовления полиса превышает месяц. В таком случае возникает вопрос: может ли работник обратиться во время оформления ему полиса за медицинской помощью без его предъявления? В п. 6.2 Типовых правил ОМС указано, что гражданам, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, необходимо указывать застраховавшую его СМО или обратиться за подтверждением в ТФОМС, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования. Кроме того, вместо полиса можно предъявить регистрационный лист заявки на его выдачу.
В рамках базовой программы гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь, состоящая из профилактической помощи, скорой медицинской помощи (за исключением эвакуационной), а также специализированной медицинской помощи. Полный перечень оказываемых услуг можно найти в ст. 35 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Помимо прочего к ним относится лечение:
- инфекционных и паразитарных заболеваний;
- патологий нервной системы;
- болезней органов дыхания и пищеварения;
- болезней эндокринной системы;
- новообразований;
- нарушений иммунной системы;
- травм, отравлений, ряда других внешних воздействия и многого другого.
В отличие от полиса ДМС, выбор программы обслуживания не предусмотрен. В противном случае за дополнительные услуги придется доплачивать, что уже свидетельствует о переходе на добровольное медицинское страхование.
По полису ОМС можно сделать бесплатно МРТ, подробнее об этом читайте тут.
Положения договора ОМС
В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:
- получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
- проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
- организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.
Обязательные положения для медицинских организаций:
- предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
- представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
- представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.
Важно!
Какие условия относятся к существенным?
Суть существенных положений может совершенно отличаться друг от друга, ведь они непосредственно зависят от вида заключаемого документа.
На сегодняшний день различают:
- предмет: он должен быть чётко прописан, без какого-либо двусмысленного описания. Если договор составляется на куплю-продажу товара, то в нём должен быть конкретно прописан какой это товар. Если разновидностей, моделей, размеров масса, то обозначается вся идентифицирующая информация (параметры, характеристики и иное);
- условия: бывают совершенно различными, ведь видов договором масса. Они не должны противоречить ГК и действующему законодательству. Если договор составляется на предоставление услуги или поставку товара, то там должно быть прописано сроки его выполнения;
- условия, которые одна сторона определяет для себя, как существенными (если они такими не являются), она делает об этом соответствующее заявление. Если договориться не получилось, то в дальнейшем такой договор может быть признан незаконным через суд.
Договор медицинского страхования
В соответствии с законодательной базой Российской Федерации медицинское страхование имеет две формы: обязательную и добровольную. Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на ежемесячных выплатах единого социального налога и распространяется на всех граждан России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает дополнительное получение медицинских услуг сверх программы ОМС.
Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии условий договора медицинского страхования сторонами несутся обязательства, предусмотренные законодательством РФ.
Договор медицинского страхования – соглашение между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем. В соответствии с условиями договора медицинская организация берет на себя обязанность по организации и финансировании предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам по программе добровольного и обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование
Система добровольного медстрахования (ДМС) – вид персонального страхования, которое гарантирует бесплатную медицину, предусмотренную договором со страховой медорганизацией. Полис добровольного медицинского страхования включает профилактическую, реабилитационную, лечебно-диагностическую помощь. Перечень дополнительных услуг ДМС:
- стоматологическая помощь (консультация, прием, хирургия, физиотерапевтическое лечение, протезирование);
- косметологические процедуры (мануальная терапия, эстетическая хирургия);
- лечение критических заболеваний (онкологические заболевания, обострение хронических болезней);
- персональные опции (включение дополнительных клиник, консультации и лечение заграницей).
Потребитель (покупатель), имеющий намерение заключить с гарантирующим поставщиком договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) (далее — заявитель), предоставляет гарантирующему поставщику заявление о заключении соответствующего договора и следующие документы:
- подписанный заявителем проект договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) или протокол разногласий к проекту договора, форма которого размещена (опубликована) гарантирующим поставщиком (предоставляется по желанию заявителя);
- правоустанавливающие и иные документы заявителя (свидетельство о государственной регистрации заявителя в качестве юридического лица или в качестве индивидуального предпринимателя, свидетельство о постановке заявителя на учет в налоговом органе, документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление от имени заявителя, — выписка из протокола (решения, приказа) о назначении на должность руководителя или доверенность на подписание договора, если договор подписывает не руководитель, копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность, если заявителем выступает индивидуальный предприниматель или гражданин);
- документы, подтверждающие право собственности (хозяйственного ведения, оперативного управления, аренды и иные законные права владения и (или) пользования, предусмотренные законодательством Российской Федерации) на энергопринимающие устройства, либо документы, подтверждающие право владения и (или) пользования земельным участком, о снабжении которых электрической энергией указано в заявлении о заключении договора (предоставляются только потребителем, когда он выступает заявителем);
- подписанная уполномоченным лицом энергосбытовой (энергоснабжающей) организации выписка из договоров энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)), заключенных с потребителями, в интересах которых энергосбытовая (энергоснабжающая) организация намеревается приобретать электрическую энергию (мощность) у гарантирующего поставщика, которая должна содержать сведения о сроках начала и окончания поставки электрической энергии в каждой точке поставки по каждому такому потребителю, о каждой такой точке поставки (предоставляются только энергосбытовой (энергоснабжающей) организацией, когда она выступает заявителем);
- документы, подтверждающие технологическое присоединение (в том числе и опосредованно) в установленном порядке к объектам электросетевого хозяйства сетевой организации энергопринимающих устройств, о снабжении электрической энергией которых указано в заявлении о заключении договора (не предоставляются в случаях отсутствия таких документов у заявителя в соответствии с пунктом 37 настоящего документа);
- документы о допуске в эксплуатацию приборов учета (предоставляются при наличии у заявителя приборов учета);
- документ, подтверждающий наличие технологической и (или) аварийной брони (предоставляется при его наличии у заявителя);
- иные документы, необходимые для заключения договора оказания услуг по передаче электрической энергии в соответствии с Правилами недискриминационного доступа к услугам по передаче электрической энергии и оказания этих услуг (предоставляется заявителем, который подает заявление о заключении договора энергоснабжения).
Существенные условия договора ОМС
Предметом договора ОМС, то есть тем, на что именно воздействуют нормы соглашения , являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи и обеспечения лекарствами нуждающихся в этом граждан. На страховщиков также возлагается осуществление контроля за качеством и объемом медицинских услуг, предоставленных застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован участниками сделки в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Как известно, предмет любого гражданско-правового договора является его существенным условием (ч. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ). О понятии предмета договора и различных концепциях в этом вопросе см. подробнее Дедиков С.В. Предмет договора имущественного страхования // «Юридическая и правовая работа в страховании», 2005, N 4, с. 40 — 48.
В Типовых договорах ОМС статья, посвященная предмету договора, состоит из восьми пунктов. Помимо собственно описания отношений, которые урегулированы договором ОМС, в этой статье содержатся условия о численности застрахованных, о предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных, медицинских полисов уволенных в период действия договора работников и списков вновь принятых на работу сотрудников, о периоде страхования (вновь принятые работники считаются застрахованными с момента поступления на работу), о сроках выдачи им полисов ОМС. Указанные положения, конечно, к предмету договора отношения не имеют, а являются либо существенными, либо обычными условиями сделки. В этой связи целесообразно привести законодательное определение предмета договора ОМС в соответствие с теорией гражданского права.
Закон о медицинском страховании предусматривает еще целый ряд существенных условий договора ОМС — это численность застрахованных лиц, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующий программе обязательного медицинского страхования, ответственность сторон (ч. 3 ст. 4).
Между тем в судебной практике встречаются решения, когда суды несогласование числа застрахованных не квалифицируют как отсутствие соглашения о существенном условии, что должно было бы приводить к признанию договора незаключенным, а рассматривают просто как основание для отказа в удовлетворении требования о взыскании задолженности по страховой премии. В частности, именно так поступили суды при рассмотрении дела N А78-7890/2004-С1-5/216-Ф02-1247/05-С2 (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 4 апреля 2005 г. по указанному делу).
Договор ОМС всегда носит срочный характер, иными словами, стороны должны установить срок действия договора. В силу абз. 3 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании срок действия такого договора является существенным условием. Правда, не ясно, почему законодатель здесь употребляет слово «срок» во множественном числе, ведь у договора срок действия всегда один.
Положения договора ОМС
В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:
- получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
- проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
- организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.
Обязательные положения для медицинских организаций:
- предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
- представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
- представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
- выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.
Что нужно сделать для заключения договора
По общим правилам для заключения любого договора одна сторона должна направить соответствующее предложение, а другая сторона — принять его. При этом они должны согласовать все существенные условия договора и соблюсти требования к его форме (п. п. 1, 2 ст. 432 ГК РФ).
Однако в отношении договора энергоснабжения в § 6 гл. 30 ГК РФ предусмотрены общие особенности:
1) договор с абонентом заключается при условии, что у него есть необходимое оборудование, в том числе энергопринимающее устройство, которое отвечает установленным техническим требованиям и присоединено к сетям энергоснабжающей организации. Кроме того, должен быть обеспечен учет потребления энергии (п. 2 ст. 539 ГК РФ);
2) если абонентом является гражданин, использующий энергию для бытового потребления, договор считается заключенным с момента первого фактического подключения абонента в установленном порядке к присоединенной сети (п. 1 ст. 540 ГК РФ);
3) если одна из сторон до окончания срока действия договора предложила заключить новый договор, то отношения сторон до заключения нового договора регулируются ранее заключенным договором (п. 3 ст. 540 ГК РФ). Это связано с тем, что процедура заключения нового договора может оказаться небыстрой, при этом после истечения срока старого договора, но до заключения нового абонент может продолжать пользоваться энергией.
Конкретные действия сторон и срок заключения договора положениями Гражданского кодекса РФ об энергоснабжении не предусмотрены. Это регулируется в специальных правовых актах, в частности применительно к электро- и теплоснабжению.
Рассмотрим подробнее некоторые аспекты заключения этих договоров.
Финансовая сторона медицинского страхования
Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС.
Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.
За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.
Договор обязательного медицинского страхования считается расторгнутым в следующих случаях:
- прекращение (приостановление) действия лицензии или ликвидация страховой медицинской организации;
- утрата медицинской организацией своего права на осуществление медицинской деятельности.
Это документ, подтверждающий факт заключения договора страхования физического лица в сфере обязательного медицинского страхования. Такое страхование позволяет человеку без оплаты воспользоваться врачебной помощью в каждом населённом пункте всего государства, если существуют медицинские показания, подтвержденные лечащим врачом.
Полис ОМС предоставляется по заявлению человека. Он даёт возможность по своему желанию выбирать компанию-страховщика, лечебное учреждение и конкретного врача. Застрахованному предоставляется право получать сведения о видах, качестве и правилах оказания помощи. Территориальные органы ОМС на своих сайтах размещают информацию о базовой и территориальной программе страхования.
Если у гражданина изменяются паспортные данные или адрес, он должен в месячный срок сообщить об этом страховщику. Нужно помнить, что полис должен быть заменён при изменении ФИО. Если полис потерялся, или пришел в ветхое состояние, его заменят дубликатом.
При обращении в лечебное учреждение гражданин обязан предъявить свой полис, это предусмотрено законом. Но в некоторых случаях, медикам достаточно узнать только его реквизиты.
Для граждан Российского государства полис действует бессрочно, он не имеет даты окончания действия. Временно находящиеся в стране иностранцы или лица без гражданства, могут получить полис на бумажном носителе действительный до конца года, но не дольше срока законного нахождения в стране.
Как проходит процедура страхования работника?
Работодатель обязан заключить с региональной СМО (страховой медицинской организацией) договор на обязательное медицинское страхование работников. Для этого страхователю необходимо предъявить пакет учредительных документов. В соответствие с российским законодательством процедура страхования бесплатна.
После заключения договора страховщиком оформляется полис на сотрудников страхователя. Данный медицинский полис выступает гарантом в бесплатном медицинском обслуживании застрахованных лиц. В бланке полиса прописывается номер лечебного заведения, которое непосредственно будет заниматься лечением и профилактикой застрахованных работников.
Медицинские учреждения оказывают необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам после предъявления полиса в пределах его срока действия. По окончании срока действия старый полис обменивается на новый экземпляр.
Лечение застрахованных лиц проводится только в рамках базовой и дополнительной программы обязательного медицинского страхования. В базовую программу включается первичная медико-санитарная помощь, стационарное (амбулаторное, восстановительное) лечение.
Важно знать!
Страхователь (работодатель) не имеет право на получение страхового полиса ОМС. Застрахованное лицо самостоятельно подает заявления в страховую медицинскую организацию. Полис выдается ему лично на руки после прохождения необходимого процедурного регламента.